Cólera

A cólera, doença infecciosa intestinal aguda, de veiculação predominantemente hídrica, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae , é doença de notificação obrigatória, e já havia sido descrita por Hipócrates no Século IV a.C. , tendo várias pandemias relatadas em todo o mundo.

---

Cólera

A cólera (ou cólera asiática) é uma doença causada pelo vibrião colérico. Vibrio cholerae é uma bactéria em forma de vírgula ou bastonete que se multiplica rapidamente no intestino humano produzindo uma potente toxina que provoca diarreia intensa. Ela afecta apenas os seres humanos e a sua transmissão é directamente dos dejectos fecais de doentes por ingestão oral, principalmente em água contaminada. A bactéria foi primeiramente isolada no Egipto e em Calcutá, por Robert Koch e colegas em 1883. As taxas de mortalidade atingem um máximo de 50% e de 70% durante as epidemias. Tem sido muito endémica no rio do Ganges da Índia. A maior parte desta propagação tem ocorrido desde 1817, quando a história da doença fora da Índia começa. É agora geralmente aceite que ocorreram sete pandemias desde a sua propagação inicial. A mais recente começou em 1961 e só agora está retrocedendo. A bactéria é disseminada por meio da chamada via fecal-oral, como consequência da contaminação fecal de esgotos e abastecimento de água e alimentos. Esta transmissão longa e indirecta fez a sua propagação difícil de compreender. Ao longo dos tempos a expressão cólera possuiu várias aplicações. Primeiramente, o termo cólera aparece no corpus hipocrático e ali se refere a doença diarreica esporádica. Posteriormente, clássicos escritores incluindo Celsus, Aretaeus e Caeliua Aurelianus escreveram uma condição acerca do mesmo nome. Em finais de 1669, Thomas Sydenham empregou o termo para descrever uma epidemia em Londres. O termo foi também amplamente usado para descrever a diarreia endémica ou esporádica durante todo o século XIX e anteriores na Europa Ocidental e Américas. Este é por vezes especificamente designado por cólera nostras. O termo cólera morbus também tem sido amplamente utilizado de uma forma que pode causar confusão pois foi utilizada para indicar ambos: epidemia e esporádica ou formas endémicas da doença marcada pela diarreia. Hoje em dia, limita-se à doença causada por Vibrio cholerae. Vários sinónimos foram atribuídos a esta doença como: cólera asiática, cólera epidémica, cólera maligna, cólera asfixia e cólera espasmódicas. É agora aceite que a cólera no Oeste, antes da epidemia do século XIX, era endémica ou esporádica e não provocada por Vibrio cholerae. É também aceite que a cólera da Índia antes de 1817 foi uma manifestação da anterior cólera endémica, com sua primeira referência na literatura Ocidental nas lendas da Índia, publicada em 1543 pelo explorador português Gaspar Correia. Ele descreve um surto ocorrendo em 1503 no exército do soberano se Calicut. O termo cólera também foi descrito em 1563 por Garcia da Orta num dos seus primeiros livros impressos em Goa.

As sete pandemias da cólera

1. Em, 1817- 1823 - Primeira conscientização

Restrita a Ásia e a África.

2. Em, 1826 – 1837 –Cólera na Europa

Primeira epidemia européia em 1831-2. John Snow, como jovem aprendiz de médico assiste os casos de cólera em Yorkshire.

3. Em, 1846-1862 –Snow desvenda...

A COLÉRA assola severamente LONDRES e NOVA YORK em, 1848/9 e, em, 1853/4 (mais de 10.000 mortos em cada cidade, a cada epidemia). A epidemia de Golden Square de 1854 deixa 500 mortes dentro de um raio de 250 jardas causada por uma simples bomba d’água. O chefe das investigações nega a transmissão pela água atribuindo a epidemia aos miasmas do Rio Thamisa.

4. 1864 – 1875 –Alguma coisa foi aprendida...

Melhorou consideravelmente o abastecimento de água no Reino Unido e nos EUA, diminuindo a mortalidade da epidemia em 1866, comparada com as epidemias anteriores.

5. 1881-1896 –Outros não aprendem...

Mesmo tendo Koch idenficicado o Vibrião Colérico em 1883, em Hamburgo, sob a influência de Von Petterkoffer, que não acreditava na transmissão direta através da água de abastecimento, o que resultou em 10.000 mortes por cólera, em 1893, de uma fonte contaminada.

6. Em, 1902-1923 -Tempo de calma nos EUA

Sem epidemias no hemisfério acidental.

7. Em, 1961 –Retorno da cólera

Predomina o biótipo menos severo (agressivo) El Tor 1978 – A cólera volta à América do Norte em casos esporádicos associados ao consumo de mariscos na Louisiana e Texas. 1991 – A primeira epidemia na América do Sul começou no Peru, em janeiro de 1991, com 360.000 casos em 13 países, principalmente transmitidos pela água. 1992 – Importante importação via aérea de Los Angeles ao Peru, mas sem casos secundários.

Vibrio Cholerae

O vibrião da cólera é Gram-negativo e tem a forma de uma vírgula com cerca de 1-2 micrómetros. Possui flagelo locomotor terminal. Estes víbrios, tal como todos os outros, vivem naturalmente nas águas dos oceanos, mas aí o seu número é tão pequeno que não causam infecções. Foi primeiramente isolado no Egipto e em Calcutá por Robert Koch e colegas em 1883. O víbrio é ingerido com água suja e multiplica-se localmente no intestino delgado proximal. Causa diarreia aquosa intensa devido aos efeitos da sua poderosa enterotoxina. Esta toxina tem duas porções A e B (toxina AB). A porção B é especifica para receptores presentes na membrana do enterócito, causando a sua endocitose (englobamento e internalização pela célula). A porção A, é a toxina propriamente dita, ela actua causando uma ADP-ribosilação na subunidade catalítica da proteína G, impedindo sua capacidade de hidrolisar o GTP ligado a ela, o que leva a uma super- activação da enzima adenilato ciclase e provoca um aumento abrupto dos níveis de AMPc intracelulares. O AMPc é um mediador que se liga à proteína cinase A, que por sua vez activa outras proteínas que afectam os canais de cloro, provocando a secreção de cloro, sódio e água associada descontrolada pela célula no lúmen intestinal. O vibrião não é invasivo e permanece no lúmen do intestino durante toda a progressão da doença. O fator que transforma uma estirpe de vibrião não virulenta numa altamente perigosa parece ser a infecção da bactéria por um fago (espécie de vírus que infecta bactérias). Esse fago, o CTX-fí, contém os genes da toxina (ctxA e ctxB) que os injecta quando da sua infecção à bactéria. O cólera é uma infecção intestinal aguda causada pelo Vibrio cholerae, que é uma bactéria capaz de produzir uma enterotoxina que causa diarréia. O Vibrio cholerae é transmitido principalmente através da ingestão de água ou de alimentos contaminados. Na maioria das vezes, a infecção é assintomática (mais de 90% das pessoas) ou produz diarréia de pequena intensidade. Em algumas pessoas (menos de 10% dos infectados) pode ocorrer diarréia aquosa profusa de instalação súbita, potencialmente fatal, com evolução rápida (horas) para desidratação grave e diminuição acentuada da pressão sangüínea.

Sintomas

O vírus que provoca esta doença tem um tempo de incubação de cerca de cinco dias. Após esse período começa abruptamente a diarreia aquosa e serosa. As perdas de água podem atingir os 20 litros por dia, com desidratação intensa e risco de morte, particularmente em crianças. Como são perdidos na diarreia sais assim como água, beber água doce ajuda mas não é tão eficaz como beber água com um pouco de sal. Todos os sintomas resultam da perda de água e eletrólitos: • Diarreia volumosa e aquosa, sempre sem sangue ou muco (se contiver estes elementos trata-se de disenteria).

• Dores abdominais tipo cólica.

• Náuseas e vómitos.

• Hipotensão com risco de choque hipovolémico (perda de volume sanguíneo) fatal, é a principal causa de morte na cólera.

• Taquicardia: aceleração do coração para responder às necessidades dos tecidos, com menos volume sanguíneo.

• Anúria: diminuição da micção, devido à perda de líquido.

• Hipotermia: a água é um bom isolante térmico e a sua perda leva a maiores flutuações perigosas da temperatura corporal.

O risco de morte é de 50% se não tratada, sendo muito mais alto em crianças pequenas. A morte é particularmente impressionante: o doente fica por vezes completamente seco pela desidratação, enquanto a pele fica cheia de coágulos verde-azulados devido à ruptura dos capilares cutâneos.

Epidemiologia

A cólera é uma doença que existe em todos os países em que medidas de saúde pública não são eficazes para a eliminar. Ela já existiu na Europa mas com os altos níveis de saúde pública dos países europeus, foi já eliminada no início do século XX, com excepção de pequeno número de casos. A região da América do Sul é hoje a mais frequentemente afetada por epidemias de cólera, juntamente com a Índia. Neste último país, as condições pouco higiénicas de multidões durante os rituais religiosos hindus no rio Ganges, são todos os anos ocasião para nova epidemia do vibrião. Também existe de forma endémica na África e outras regiões tropicais da Ásia. Os seres humanos e os seus dejectos são a única fonte de infecção. Só quando água ou comida suja com fezes humanas é ingerida, podem suficientes quantidades de bactérias ser ingeridas para causar a doença. As crianças, que têm a tendência de pôr tudo na boca, são mais atingidas. As pessoas infectadas eliminam nas suas fezes quantidades extremamente altas de bactérias, sendo os portadores (indivíduos que possuem o víbrio no intestino mas que não desenvolvem a doença) muito raros. Há alguns casos raríssimos em que indivíduos contraíram a doença após comerem ostras contaminadas.

Bibliografia

Kiple, K. F. (1993). The Cambridge World History of Human Disease. Cambridge University Press, Cambridge.